Mitgliedsantrag

Bitte ausgedruckt und ausgefüllt an DIVaN e.V., c/o Renate Quiring, Alter Ziegeleiweg 1/6, 71665 Vaihingen/Enz schicken.  

DIVaN – Demokratie-Initiative Vaihingen/Enz + Nachbarn fördert die

Demokratie in unserem Lande, nicht nur kommunal, sondern auch regional und landesweit. Diese Arbeit möchte ich unterstützen durch eine

O ordentliche Mitgliedschaft                  O Fördermitgliedschaft

Name/Vorname: _____________________________________________

Familienmitglieder____________________________________________

Straße: ____________________________________________________

PLZ/Ort: ____________________________________________________

Telefon : ___________________________________________________

E-Mail: _____________________________________________________

Geburtsdatum: ______________________________________________

Beruf: _____________________________________________________

Ich bin bereit, den jeweiligen durch die Mitgliederversammlung beschlossenen Jahresbeitrag zu bezahlen.
(Derzeit: Einzelmitgliedschaft 30 Euro, Familien 50 Euro, Rentner, Schüler, Azubis, Arbeitslose etc. jeweils die Hälfte, Körperschaften 100 Euro).

Mein Beitrag derzeit: _________

Ort, Datum ___________________________________

                                     Unterschrift

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich DIVaN e. V. widerruflich, den jeweiligen Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch Lastschrift einzuziehen. (Die Beiträge werden in der Regel im Mai eines jeden Jahres eingezogen.)

Kontoinhaber: ________________________________

Konto Nr. ________________ BLZ _______________

Bank ______________________________________

Ort, Datum ______________________

Unterschrift ________________________